|
|
| Nazwisko: |
.................................................................................... |
|
|
| Imiona: |
.................................................................................... |
|
|
| Rok urodzenia: |
.................................................................................... |
|
|
| Stopień naukowy/zawodowy: |
.................................................................................... |
|
|
| Miejsce pracy: |
.................................................................................... |
|
|
| Adres służbowy: |
.................................................................................... |
|
|
| Telefon: |
.................................................................................... |
|
|
| Fax: |
.................................................................................... |
|
|
| E-mail: |
.................................................................................... |
|
|
| Adres domowy: |
.................................................................................... |
|
|
| Telefon domowy: |
.................................................................................... |
|
|
Niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do Polskiego Towarzystwa Inżynierii Biomedycznej oraz uczestnictwa w jego działalności.
